2013湖北公考申论热点：医保扩容期待民生惠政
网上舆情要览：既要量力而行，也要尽力而为。对中国这样一个发展中大国而言，改善民生，拿捏好轻重缓急的“度”尤为关键。近年来，新农保从建立基础账户到做实个人账户，社会保障网从雏形初具到越织越密，3元营养餐从撒网“吃饱”到监管“吃好”，这些民生惠政之所以有成效，无不是循序渐进，从无到有、由低到高，实现了尽力而为与量力而行的有机结合。http://hu.offcn.com/dl/2013/0121/20130121120443241.jpg
新闻背景：
记者今天从卫生部了解到，2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，报销比例不低于90%，新农合人均筹资水平将达到340元左右，新农合资金总额增加到2700亿，一些农村地区的大病患者已经成为受益者。(1月16日央视网)
媒体论道：
农村大病医保扩容是实实在在的惠农
加大对农村医疗保障投入，进一步扩大大病报销病种以及报销比例，早在去年9月份就有过详细规划。2012年9月4日，卫生部相关负责人就曾表示，今年要全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右。由此可以看出，在一个详细清晰的路线图之下，日前将要推行的“农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，报销比例不低于90%”的重大举措，体现了国家有关方面对农村居民和农村居民医疗保障的重视，也是一个实实在在的惠农举措。
我国农村居民约有8亿之多，按照去年全国两会时透露出来的相关信息，我国医保覆盖率已达95%，这是多年来医疗改革取得的重大成就。然而，总体而言这个被“游离”于95%以外的未纳入人群，主要分布在农村地区的部分群体。农村地区部分人群成为医保之外未被保障的人群，一定程度上会影响整体医疗改革和医疗保障工作的推进。在现实中仍有数千万人因为种种原因没有“参保”的情况之下，这部分人群在遇到类似的“大病”之下，必然会依然面临“看不起病”、“因病返贫”的现实难题。我们希望，在有关方面积极探索和“扩容”大病报销范围、大病报销比例之时，尽快实现医疗保障尤其是农村居民医疗保障的“100%”。
但无论怎样，一个事实上提高了农村居民医疗保障福利的大病“扩容”，其积极意义将是深远的。我国长期以来存在城乡发展差距，不仅体现在收入水平上也体现在各类社会保障上，一个农村医疗保障的“扩容”政策，有利于拉平城乡医疗保障差距，进而逐步实现其他社会保障系统的对接和跟进。譬如：实现了医保的“一碗水端平”之后，才有更大的精力、财力物力逐步实现“养老”、“教育”等诸多方面的真正公平。二来，农村大病医疗的“扩容”，对于农村居民生活改善、幸福指数也是直接和现实的。有句俗话说，“有啥也别有病”，这并不仅仅指的是生病之后肉体和精神上的痛苦，也包括“看病负担重”等更深层次的内容。大病医疗的“扩容”、报销比例不低于90%，带来的必然是广大农村居民医疗“幸福指数”的提升。
由于我国农村地区地域广大，人口众多，任何一个社会改革要么重点会放在农村，要么改革的效果如何最终会由农村来决定。在一个中国这样的发展中国家，尤其是城镇化的进程中，亿万农村居民是任何一项社会改革、重大政策中须臾不可离的重要一环。农村居民医保范围的扩容、大病报销病种的增加，是一个让广大农村居民深感欣慰的惠民阳光，也是调动广大农村居民生产生活积极性，创造更多社会财富的前提。这也是社会发展的需要，也是公众迫切共享发展成果的切实落实。
农村大病医保还需加屏障
地方政府在制定实施细则时，不仅要考虑大病险参保人的流动性，还应在设定异地报销比例方面实现大的突破。罕见病种也应该纳入农村大病补充医保的范畴。更为重要的是，大病险还需公共财政兜底
应当说，此次农村大病医疗保障政策，是近年来罕见的没有任何反对与质疑声音的制度安排，但在听取赞扬声的同时，仍该对农村大病医保新政多些理性思考，毕竟国家层面出台的这项制度安排是个大致框架，具体到地方，还面临一些亟待破解的问题。笔者觉得，应在既有农村大病医保新政安排基础上，再加载几道屏障，从而使大病险走得更远，农村老百姓得到更大的实惠。
据卫生部相关负责人介绍，今年将以省为单位全面推开肺癌等20种重大疾病保障工作。这就要求地方政府在制定实施细则时，必须考虑异地就医问题。一般而言，重大疾病患者，由于县乡一级医疗水平和医疗资源有限，大都在省市一级医院就医，甚至很多患者不得不进行跨省就医。显然，在发挥地方主动性的同时，不仅要考虑到大病险参保人的流动性，还应在设定异地报销比例方面实现大的突破。特别是新农合，各地异地报销比例大都不超过30%，今后倘若在大病险方面，不能大幅度提高报销比例，这项公共政策就难免会大打折扣。
按照现在的制度安排，我国农村已将儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴。国家之所以选择这20种病种，并没“包治百病”，不仅因为其患病人数较多，而且因为其临床路径清晰、疗效确切、费用可控。不过，这种报销方式存在局限性，由于人类的疾病有上万种，谁也无法选择得什么疑难杂症。尤其从目前大病险包含的病种来看，并未把罕见病纳入其中，比如白化病、血友病等。这些病不但时常会被误诊和误治，而且让许多患者只能望“病”兴叹。现实的情况可能是，由于罕见病患者人数少，发病率低，所以大病险才把罕见病排除在外。但多数罕见病种甚至比大病对个人和家庭的打击更大，花费更多，完全应该纳入农村大病补充医保的范畴。
更为重要的是，大病险还需公共财政兜底。从资金来源讲，大病险来自于城镇居民医保基金和新农合基金，然后，从基本医保基金中拿出1%左右的资金，向商业保险机构购买大病保险。由于大病险是商业保险，通过市场运作来实现居民报销，尽管在理论上具备了很高的保障水平，但商业保险机构必定有成本考量，这就有可能造成在实际操作过程中，资金来源不足，理赔不及时，甚至难以兑现。鉴于此，大病险在资金筹集上，必须依靠公共财政责无旁贷地来兜底，从而让大病险更加保险。经测算，如果按即将在全国推行的“太仓模式”每人每年50元的标准，全国每年需要六百亿元的财政支出，在全国各地财政收入日益丰硕的当下，拿出这些钱，并没多大难度。
大病医保“惠民含量”当循序提升
1月16日，卫生部介绍，2013年我国农村医疗保障重点向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病将全部纳入大病医保范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达90%。农村大病保障“扩容”，报销比例提升，无疑是个利好消息。医保网络的覆盖面扩大，保障能力提高，对接了民意期许，也是对医保短板的缝合。
农民增收与医疗负担“耗解”之间的纠结，在大病上，体现得尤为明显。将保障重点向大病转移，即是对症下药：实现对“濒死困境”的救助，避免农村大病患者身陷绝境。在基本医保普遍覆盖的语境下，健全大病医保，是对“看病难题”的深层次缓解。
去年8月，中央多部门联合下发文件，要求对大病医疗费用的报销比例不低于50%，国家层面的大病医保新政正式启动。而今，在对农村医保的统筹规划中，医保重心从向“保大病”的转移，救助病种的增加，补偿比例的提高，都列入通盘设计。这也让医保制度的推进，迈上新台阶。
在农村大病医保的推行中，势必面临异地对接、基本医保和商业保险衔接、商保资质认定等问题。而这，也呼吁在善政落地的过程中，更科学、精确地设计。在践行路径上，卫生部也对路线图进行了绘制：针对20种大病，专门制定了临床线路，遴选基本药物等。
对制度轮廓的勾画，终须落脚于细节性践履。医保的本质是“服务”，延长人本关怀的触角。所以，在现实践行中，于程序制定、信息联网等方面多下功夫，减少折腾，也规避农民患者因信息隔膜等吃亏，很有必要。
农村大病医保“提标扩面”，以惠民为指归，也会折现为社会进步的增量。当然，它离“臻于至善”还有差距，在向前迈步的基础上，它需要更纵深化的循序提升。
大病报销,切勿跌倒在“小漏洞”上
许多好制度的失败,往往是制度运行的基础秩序出了问题,对大病报销的隐忧和“小漏洞”,要采取有针对性的跟进措施
雾霭渐散,随之也有好消息传来。据央视报道,2013年,我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴,报销比例不低于90%,新农合人均筹资水平将达到340元左右,新农合资金总额增加到2700亿,一些农村地区的大病患者已经成为受益者。
前几天,刚有报道说,近年来国民癌症呈现年轻化、发病率和死亡率“三线”走高的趋势。这种趋势,在农村尤甚,被媒体曝光的癌症村就已经200个以上。这些患者,面对天价的医疗费用,往往会因病致贫,以至于有病不医的“等死”现象很普遍。在这样一种情况下,国家将肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴,且报销比例不低于90%,可以说体现了政府的善意和责任。对于国民来说,这是一个不折不扣的好消息。
欣喜之余,还是会有很多隐忧。因为任何看上去很美的政策,在具体的实施中,都可能会被“好经念歪”、执行走样。
这种隐忧并不是杞人忧天。笔者农村老家的一个远方亲戚,去年得了肺癌,但在具体的治疗中,医院所开出的,都是不在医保可报销范围内的药品,费用很高。而医保范围内的可报销的指定药物,要不就是已经过时的一些药品,要不就是副作用比较大。用医保指定药,病人受不了;不用医保指定药,费用受不了,让人纠结。更关键的是,对于大夫和药商而言,受药品提成的利益驱动,他们往往想着法儿给患者开医保外的药物——这可以说是这个政策的最大隐忧。
再就是,在现实生活中,存在这样一种说法和现象,那就是本来10块钱可以看好的病,在纳入医保后,医药费跟着水涨船高得花20块了,到头来就算报销也没有减轻老百姓的负担。
去年,在农村老家的母亲做了一个良性肿瘤的手术,花了几千块钱,并按比例通过新农合报销了一大部分。当我在家里念叨起新农合制度的好时,在家务农的两个哥哥都不约而同地齐摇头,说我是书呆子,不懂实情。两个哥哥所说的,就是前面说的情况。农村老家的乡亲们,对医保也基本持这个看法。
还应该注意的是,这个不低于90%的报销比例,并不是无条件的,一般情况下是需要在指定的医院。对新农合受益群体而言,其指定医院往往是镇医院或县医院,而这类医院往往医疗基础条件有限,尤其是对于肺癌、胃癌等各类大病医治来说,更是力不从心。而患者一旦到上级医院就诊,或者超越医保指定医院范围,这个报销比例往往会大大降低,甚至是不予报销。
以上笔者所提到的隐忧,或者说“小漏洞”,可以理解为一些学者所说的“基础秩序”——许多制度的失败,往往不是制度本身的问题,而是制度运行的基础秩序出了问题。肺癌、胃癌等纳入大病保障范畴,甚至包括整个医保制度,其成败和善恶,都是建立在医疗体制这个“基础秩序”之上的。
所以,对于肺癌、胃癌等疾病全部纳入大病保障范畴,在欣喜的同时,更不能忽视这些隐忧、“小漏洞”,要采取有针对性的跟进措施,真正把制度进步和福利增益落实到国民身上,让大家能真正享受到改革的红利。
从大病扩容看民生之道
把握好尽力与量力的关系，也就找到了民生建设的成功之道
虽然，从去年前三季度河南农村居民人均现金收入6043元来看，近两万元的支出仍不算少，但起码不致因一场大病而陷入贫困。尤其要看到，在人均筹资中，农民个人缴费比例不超过20%。而在2013年340元的人均筹资目标中，政府补助更将增加到280元。相比动辄万元的医疗费用，新农合“四两拨千斤”的保障效应正在显现。
与报销比例、筹资水平同步提高的，还有不断扩展的大病保障范畴。2010年以来，大病保障范畴从当初的两类，逐渐扩展到如今的20类。这一过程，表面上看没有“一步到位”的惊天动地，也没有“高起点”的举世瞩目，却在波澜不惊中持续满足着最基本的民生需求，带给人们实实在在的变化。稳步扩容的新农合，在让农民获得更多实惠的同时，也令人们对“中国式医改”有了更多理性认识。
尽管起点低，但改善不停步，推进有步骤，“大病扩容”是近年来渐进式医改的一个缩影。
民生福祉与一国经济发展水平、现实能力密切相关，北欧一些国家被过度福利拖累得气喘吁吁，事实告诉我们，任何民生改善都不可背离国情阶段，更不可无视客观规律。目前新农合已覆盖约8.12亿人，覆盖率达98%以上。面对如此庞大的医疗需求，尽管财税收入逐年增长，2700亿元的新农合筹资总额依旧不小，更何况各地发展水平很不均衡。因此，在现阶段，不应对提高保障水平存有过高期待，“保基本、广覆盖”必然成为医改首要目标。从低水平的保障起步，逐步形成政府、社会、个人之间权利义务对等的责任分担机制，才能维系新农合的可持续发展。
另一方面，“稳步扩容”更须“稳中求进”。对接现实，涵盖新农合、新农保的各项政府补助逐年递增，公共财政必须涵养税基、扩大税源、优化支出结构，让筹资渠道更有底气。又比如，群众一直有反映，报销流程能否更简便，“异地结报”能否更方便?医保“双轨制”如何尽快改变?只有全力以赴，继续深化医改，啃下这些硬骨头，医疗保障制度才会更有活力。
既要量力而行，也要尽力而为。对中国这样一个发展中大国而言，改善民生，拿捏好轻重缓急的“度”尤为关键。近年来，新农保从建立基础账户到做实个人账户，社会保障网从雏形初具到越织越密，3元营养餐从撒网“吃饱”到监管“吃好”，这些民生惠政之所以有成效，无不是循序渐进，从无到有、由低到高，实现了尽力而为与量力而行的有机结合。
这正是今天民生工作的辩证法。量力是实事求是的态度，尽力是恪尽职守的实干，把握好二者的关系，也就找到了民生建设的成功之道。
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